障害者控除対象者認定書
新　　第　　　号
年　月　日
申請者　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新十津川町長　　　

　次の者を、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令第 245号）第７条又は第７条の15の11の規定により
障　害　者
　　　　　　　として認定する。
特別障害者

申請者	住　所		氏　　名		
対象者	住　所		性　　別	　　男　・　女	
	氏　名		生年月日	　　　　年　月　日	
障害理由	障害者	１　知的障害者（軽度・中度）に準ずる。	
		２　身体障害者（３級～６級）に準ずる。	
	特　別
障害者
	１　知的障害者（重度）に準ずる。	
		２　身体障害者（１級・２級）に準ずる。	
		３　寝たきり老人	

備考　申請者は、対象者の障害理由に変更又は消滅が生じたときは、速やかに町長にそ
の旨を報告すること。