障害者控除対象者認定調査票

　　受付年月日　　　　年　　　月　　　日
　　調査年月日　　　　年　　　月　　　日
　　記入者氏名　　　　
対象者	住　　所		
	氏　　名		性　別	　男・女	
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	年　齢	　　　歳	

１　介護保険の認定について　　
（１）受けている（要介護１・２・３・４・５）
（２）受けていない
２　身体状況について
（１）移動　　　ア　時間がかかっても介助なしに一人で歩く
　　　　　　　　イ　手を貸してもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　ウ　全面的に介助を要する
（２）食事　　　ア　やや時間がかかっても介助なしに食事ができる
　　　　　　　　イ　おかずを刻んでもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　ウ　全面的に介助を要する
（３）排泄　　　ア　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　イ　便器に座らせてもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　ウ　全面的に介助を要する
（４）入浴　　　ア　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　イ　体を洗ってもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　ウ　全面的に介助を要する
（５）着替え　　ア　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　イ　袖を通してもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　ウ　全面的に介助を要する
（６）整容　　　ア　やや時間がかかっても介助なしに一人で行える
　　　　　　　　イ　タオルで顔を拭いてもらうなど一部介助を要する
　　　　　　　　ウ　全面的に介助を要する
（７）意思疎通　ア　完全に通じる
　　　　　　　　イ　ある程度通じる
　　　　　　　　ウ　ほとんど通じない
（８）体幹障害　ア　両足つく座位保持　　　（ア）自分の手で支える
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（イ）支えが必要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ウ）できない
　　　　　　　　イ　両足つかない座位保持　（ア）自分の手で支える
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（イ）支えが必要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ウ）できない
　　　　　　　　ウ　両足での立位保持　　　（ア）できる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（イ）支えがあればできる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ウ）できない
　　　　　　　　エ　立ち上がり　　　　　　（ア）できる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（イ）つかまればできる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ウ）できない
　　　　　　　　オ　歩行　　　　　　　　　（ア）できる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（イ）つかまればできる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ウ）できない
３　精神障害について
（１）有り　ア　老人性認知症
　　　　　　イ　統合失調症
　　　　　　ウ　そううつ病
　　　　　　エ　非定型精神病
　　　　　　オ　中毒精神病
　　　　　　カ　その他（　　　　　　　　）
（２）無し
（３）状況
　　　次の項目において、援助があってもできない場合は１、援助があればできる場合は２、おおむねできるが援助を必要とする場合は３に○をする。
　　ア　調和のとれた適切な食事摂取ができない。　　　　　　　　（ １・２・３ ）
　　イ　洗面、入浴、更衣、清掃等の身辺の清潔保持ができない。　（ １・２・３ ）
　　ウ　金銭管理能力がなく、計画的で適切な買物ができない。　　（ １・２・３ ）
　　エ　通院及び服薬を必要とするが、規則的に行うことができない。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ １・２・３ ）
　　オ　家族、知人、近隣等と適切な意思伝達ができなく、協調的な対人関係を作れな
　　　い。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ １・２・３ ）　
　　カ　身辺の安全を保持したり、危機的状況に適切に対応できない。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ １・２・３ ）
　　キ　社会的手続をしたり、一般の公共施設を利用することができない。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ １・２・３ ）
　　ク　社会情勢や趣味・娯楽に関心がなく、文化的社会的活動に参加できない。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ １・２・３ ）
４　知的障害（18歳までに障害が現れた場合で、それ以外は精神障害とする。）につ
　いて
（１）有り　障害の程度（　　　　　　）
（２）無し
５　その他　障害の程度（　　　　　　）
６　現在の状態はいつ頃から継続しているか　
　（１）６月未満（　　　年　　月頃から）
　（２）６月以上（　　　年　　月頃から）
　※　審査結果

審査項目	申請者の住所	町内・町外（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	要介護認定	要介護１・２・３・４・５	
	介護認定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	障害高齢者に日常生活自立度	主治医意見書　自立・Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ
認定調査票　　自立・Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ	
	認知症高齢者の日常生活自立度	主治医意見書　自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ
認定調査票　　自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ	
	身体障害者・療育・精神障害者保健福祉手帳	無　・　有	
審査結果	認定の適否
	１　非該当
２　障害者（身体）　要介護１以上かつＡランク
３　障害者（知的）　要介護１以上かつⅡa・Ⅱbランク
４　特別障害者（身体）　要介護３以上かつＢ・Ｃランク
５　特別障害者（知的）　要介護３以上かつⅢa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ　　　　　　　　　　
６　寝たきり老人
※　日常生活自立度のランクは、主治医意見書又は認定調査
票どちらかにランクが適応すれば可。「身体」と「知的」
が両方適応した場合は、「身体」を優先する。