○新篠津村国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
平成11年3月11日
要領第1号
(目的)
第1条 この要領は、国民健康保険の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があつた場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もつて個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、新篠津村におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。ただし、当分の間、実情に応じ可能な範囲において適切に対応を図ることとし、今後、レセプト開示業務が円滑に遂行できるようレセプトを整備していくこととする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じることとする。
(1) 被保険者等
ア 被保険者本人(被保険者であつた者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)
イ 被保険者が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人
ウ 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(2) 遺族等
ア 被保険者が死亡している場合にあつては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(開示依頼の受付及び開示業務担当部課)
第4条 原則として、保健福祉課国民医療係においてこの業務を行うものとする。
(業務処理方法)
第5条 被保険者等から開示依頼のあつた場合は、次に掲げるとおり処理するものとする。
(1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼書の受付に当たつては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書(別記第1号様式)」(以下「開示依頼書」という。)を提出させなければならない。
なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めなければならない。
ア 依頼者の本人確認の必要性
イ 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
ウ 保険医療機関等が開示に同意をしなかつた場合については開示できない旨
エ 開示依頼のあつたレセプトが存在しない場合については開示できない旨
オ 診療内容に係る照会については対応できない旨
カ 交付の方法について
キ 交付までの標準的な所要日数について
ク 開示依頼に必要な書類について
ケ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求めて確認しなければならない。
なお、提示をもつて確認した場合には、原則として掲示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ることとする。
ア 被保険者による開示依頼の場合
また、婚姻等によつて、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。
(ア) 次のうちいずれか1点
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者確認証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
(イ) 次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)
a | 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、後期高齢者医療被保険者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
b | 次のうち写真が貼つてあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
イ 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人(依頼者)の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は禁治産者であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 禁治産宣告書
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 弁護士からの開示依頼の場合
弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認しなければならない。
なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係るアに掲げる書類で確認することとする。
また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認することとする。
なお、弁護士記章の形状及び制式は次のとおりである。
(ア) 大きさ及び形状
| 直径20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ) 厚さ5ミリ |
(イ) 表面
16弁のひまわり草の花の中心部に秤一台を配する。
色彩…「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色。」又は「金製」
(ウ) 裏面
「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。
(3) 開示依頼書の受理
開示依頼書の受理に当たつては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡すこととする。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たつては、開示することによつて本人が傷病名等を知つたとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認しなければならない。
また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分することとする。
なお、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図らなければならない。
(5) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等により、当該レセプトについて前号の回答があつた場合にあつては、その回答に従つて開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。
また、保険医療機関等により部分開示の旨回答があつた場合にあつては、当該不開示部分を伏した上で開示することとする。
なお、次に掲げる場合にあつては、当該レセプトについては開示の取扱いとすることとする。
ア 保険医療機関等に対し照会を行つた際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかつた場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前号の照会を行うことができない場合
ウ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて
なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(別記第4号様式)によりその旨を速やかに連絡することとする。
(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記第5号様式)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合「親展」扱いで郵送することとする。
なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1カ月経過しても来庁又は連絡がない場合は、交付用コピーレセプトは破棄できるものとする。
(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あてに送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、第2号に規定する方法に準じて本人確認を行わなければならない。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行つても差し支えないこととする。
(ウ) コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たつては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、交付することとする。
なお、交付の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受けなければならない。
イ 郵送による交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記第6号様式)に「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付しなければならない。
なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付することとする。
(イ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1カ月経過しても来庁又は連絡がない場合は、破棄できるものとする。
(8) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(別記第7号様式)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。
なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付することとする。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼があつたレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(別記第8号様式)により速やかに依頼者に連絡しなければならない。
なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付することとする。
この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えることとする。
また、遺族等についての本人確認の際には、同項第2号に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認することとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(別記第9号様式)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。
3 標準業務処理期間は次に掲げる期間とする。
(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1カ月程度を目途とすることとする。
4 開示に係る手数料は、無料とする。
5 開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(別記第11号様式)に記載し、進捗状況を把握しなければならない。
(関係書類の整理保管)
第6条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管することとする。
なお、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済となつた年度の翌年度から起算するものとする。
附則
この要領は、平成11年4月1日から施行する。
附則(平成21年3月19日要領第2号)
この要領は、平成21年4月1日から施行する。
様式 略