第1　実施計画

レセプト点検調査事務を効率的に行うため、被保険者1人当たり効果額を設定するなど計画的で、適切な実施計画を毎年度当初において策定する。

第2　重点目標

レセプト点検調査の重点項目は、次のとおりとする。

1　被保険者資格の点検

被保険者台帳との照合により実施する。

2　縦覧点検

レセプトの保管方法に応じて効率的に実施

3　交通事故の把握

主として外科系の診療科目を標榜する療養取扱機関について行う。

なお、上記以外についても療養取扱機関、関係機関との連携を密にしその把握に努める。

4　診療報酬請求点数の点検

レセプトの請求点数を点検し、必要なものについては検算を行う。

第3　レセプトの受付

北海道国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)から診療報酬等請求内訳書、納入通知書並びにレセプトの送付があつたときは、これらを照合する。

第4　レセプトの分類

第3の処理が終了したときには、次によりレセプトを分類する。

1　公費負担医療該当分

2　高額療養費該当分

3　第三者行為該当分

4　その他

第5　レセプトの配列

被保険者記号番号順に配列

第6　レセプトの点検及び抽出

レセプトは、次により点検し抽出する。

1　被保険者資格の点検

被保険者台帳と照合し、次のものを抽出する。

(1)　被保険者の記号・番号の記載のないもの

(2)　被保険者の記号・番号の記載誤りのもの

(3)　被保険者の記号・番号が他保険者(他市町村又は国民健康保険組合)のもの

(4)　被保険者の記号・番号が他管掌(健康保険法等他法管掌)のもの

(5)　生活保護法による保護を受けているもの

(6)　被保険者資格喪失後において受診したもの

(7)　その他記載事項について疑いのあるもの

2　給付発生原因の点検

連合会及び療養取扱機関の通知等により、関係資料等と照合し、次のいずれかに該当する疑いのあるレセプトを抽出する。

(1)　給付の制限に係るもの

ア　法第60条(自己の故意の犯罪行為等)

イ　法第61条(闘争・泥酔等)

ウ　法第62条(療養の指示に従わないとき)

エ　法第63条(命令に従わなかつたとき等)

(2)　法第64条(第三者行為)に係るもの

(3)　法第65条(不正利得の徴収)に係るもの

(4)　その他(不正利得等)

3　調剤報酬明細書との突合抽出

調剤報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤り等のものを抽出する。

4　診療報酬請求点数の点検

(1)　診療報酬請求点数について「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」(昭和33年6月30日厚生省告示第177号)、「使用薬剤の購入価格(薬価基準)」(昭和56年5月9日厚生省告示第78号)との照合に努め、診療報酬の算定方法の誤り、点数誤りのものを抽出する。

(2)　検算(横計・縦計)の結果、違算のものを抽出する。

5　縦覧点検

同一被保険者のレセプトをおおむね3ケ月以上まとめて点検し、請求の全部又は一部が重複しているもの等を抽出する。

第7　点検抽出されたレセプトの調査

点検の結果抽出したレセプトについては、次により調査を行い処理経過を明確にする。

1　被保険者資格関係

第6の1により抽出したレセプトについては、必要なものについて所要の手続きにより過誤調整扱いとするか又は被保険者からの返還扱いとするかを明確にする。

2　給付発生原因関係

第6の2により抽出したレセプトについては、被保険者等に照会の上、その事実関係を確認する。

なお、第三者行為の疑いがあるものについては、被害者の届出を確認の上、損害賠償請求権の有無を明確にし、届出の無い場合は、世帯主等に照会の上その実態(事故発生状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握する。

第8　事後処理

第7の調査終了後の事故レセプトは、次により処理する。

1　過誤調整を行うもの

(1)　事故が確認されたもので、その事由が療養取扱機関の責に帰すべきものについては、連合会に対しレセプトを添付して過誤調整を求める。その取扱いについては、「過誤の取扱いについて」(昭和56年5月6日北国保連審第169号北海道国民健康保険団体連合会)による。

(2)　過誤調整を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にする。

2　再審査請求を行うもの

(1)　再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会に対しレセプトを添付して再度の考察(国民健康保険法施行規則第30条)を求める。

(2)　再度の考察を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にする。

3　被保険者から返還させるもの

(1)　不当、不正の事由が被保険者の責に帰すべきものについては、療養の給付費の返還(徴収)に関する事務を行う。

(2)　療養取扱機関に対し、その者については、今後は療養の給付が行われないものである旨の連絡をする。

4　第三者行為に係る求償事務を行うもの

(1)　交通事故の場合

昭和43年11月15日保険第10294号本職通知「国民健康保険における自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」及び昭和52年3月30日国保連合会発行「第三者行為事務提要」により求償事務を行う。

(2)　公害健康被害補償制度の場合

所轄振興局経由の上、北海道保健福祉部国民健康保険課に照会し、その指示により行う。

(3)　その他の場合

加害者に対し、求償事務を行う。

第9　道に対する連絡

点検調査の結果、特に療養取扱機関について調査確認を要すると思慮される場合は、北海道保健福祉部国民健康保険課に連絡する。

第10　資料の整備活用

点検調査事務の結果によつて得た資料については、事業運営並びに被保険者教育等に活用できるように整備する。

附則

附則(令和6年12月2日要領第6号)

レセプト点検調査の流れ図(フローチャート)