○厚沢部町地域密着型サービス事業者等指導監査要領
平成20年2月12日
訓令第4号
(趣旨)
第1条 この要領は、厚沢部町地域密着型サービス事業者等指導監査要綱(以下「要綱」という。)の規定に基づき、指導監査に関し必要な事項を定めるものとする。
(基本的な考え方)
第2条 指導監査の目的は、「介護保険施設等の介護給付等対象サービスの質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ること」にあることを再確認し、次の点に留意し、適切な介護サービスの提供の促進と不正請求等の未然防止に努める。
(1) 指導については、事業者から指定申請の相談があった場合や指定後の指導等において、介護給付等対象サービスの取扱いや介護報酬の請求等に関する事項及びこれまでの不適切な事項について周知徹底する。
また、関係団体等が主催する研修会等に参加し、介護給付等対象サービスの取扱いや介護報酬の請求等に関する事項及びこれまでの不適切な事項を周知徹底する等により不正の未然防止や資質の向上に努める。
(2) 監査については、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執る。
2 実地指導を行う事業者の選定は、要綱第2条第4項(2)のア及びイに規定する事業者のほか、当該事業者が指定の更新までの間に、1回以上実地指導を実施する。
なお、地域密着型介護老人福祉施設は入所者に対する生活実態の状況を把握するため、2年に1回以上実地指導を実施する。
3 指導の実施通知は、文書により3週間程度前までに対象サービス事業者等に通知する。
4 実施方法については、次のとおりとする。
(1) 集団指導
集団指導は、対象となるサービス事業者等を集めて、必要事項(介護給付等対象サービスの取扱い、介護給付費請求の内容、制度改正内容、過去の指導事例等)について講習等の方式により行う。
(2) 実地指導
実地指導は、要綱第2条第4項の規定により選定したサービス事業者等の関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。
ア 実地指導は「実地指導マニュアル」等を基に、運営に関する事項及び介護報酬に関する事項を実地で指導する。
イ 実地指導により著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合又は、報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合は直ちに実地指導を中止し、監査を行うことができる。
ウ 実地指導に当たって、法令等の解釈に過失があった場合は、根拠となるものを示して説明することとし、取扱いについて疑義のある場合は即答を避け、持ち帰って検討の上指導する。
5 実施指導後の処理については、次のとおりとする。
(1) 実地指導
ア 指導実施後、実施機関において指導結果について「実地指導結果調書」(様式2)を作成する。
イ 指導完了後、原則30日以内に指導の結果を文書により通知し、改善を求める事項については法令等の根拠を明示する。
ウ 文書指導事項がある場合は、通知後、原則30日以内に「改善状況報告書」(様式3―1)の提出を求めるものとし、具体的な改善内容や実施時期について記載させる。
ただし、特段の事情と認められる場合で「改善予定」や「検討」と記載のあった場合は、改善後速やかに再度報告するよう文書通知し、報告書の提出があった場合は、その改善内容を確認する。
なお、当該報告は必ず報告書(再度の実地指導が必要となる場合は、決定書)により処理する。
(2) 自主点検に伴う返還
ア 実地指導において介護給付対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し過誤が発見された場合は、実地指導結果通知後30日以内に当該サービス事業者等から過誤の期間及び金額を「介護給付費等返還額内訳表」(様式3―2)により提出させ、返還状況を確認する。
イ サービス事業者等に対し被保険者に係る過誤の精算については、サービス事業者等の責任において行うよう指導する。
ウ 過誤が発生した場合は、その返還状況について定期的に把握するほか、返還等が完了した時点でサービス事業者等から報告を求め、必要な確認を行う。
(3) 実地指導後の文書指導に対して、履行する意思が認められない場合には、介護保険指導審査会の意見を聴いて、行政処分等を見据えた監査を実施する。
(監査)
第4条 監査の選定基準については、次のとおりとする。
(1) 監査の選定、実施については、要綱第3条第2項の規定によるものとし、行政処分等の措置についても同様とする。
なお、次に掲げる内容が明らかになった場合については、決裁権者の了解を得て監査を実施し、監査後、速やかに同審査会に諮ることができる。
ア 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがある場合
イ 著しい不正な請求が認められた場合
ウ その他早急に監査を行わなければならないと判断される場合
(2) 既に事業の廃止又は指定を辞退している事業についても、選定基準に該当する場合は監査対象とする。
2 実施通知
要綱第3条第5項の規定によるものの他、利用者を保護する必要がある場合などにあっては、事前通告を短縮(当日の持参通知も含め)するなど、迅速に対応する。
3 監査の結果報告について
監査等の結果について速やかに町に報告する。
4 行政上の措置
次に掲げる事項のうち、いずれかに該当する場合においては、サービス事業者等に対し、勧告、命令等、指定又は許可の取消し等をすることができる。
なお、不正請求等を裏づける事実や書類など行政処分等の根拠となる資料を整理する。
(1) 指定地域密着型サービス事業(法第78条の8)
ア 欠格事由の該当
(ア) 役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。)又はその事業所を管理する者その他の政令で定める使用人(以下「役員等」という。)が拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
(イ) 役員等が介護保険法、その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律、政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
イ 従業員について基準に定める員数を満たすことができなくなったとき。
ウ 基準に従って適正な事業の運営をすることができなくなったとき。
エ 義務(人格尊重等)違反
オ 受託した要介護認定調査の結果について虚偽の報告をしたとき。
カ 指定地域密着型サービス事業費の請求に関し不正があったとき。
キ 帳簿等の書類の提出拒否、又は虚偽の報告をしたとき。
ク 出頭拒否、虚偽答弁や検査を拒否したとき。
ケ 不正の手段により指定を受けたとき。
コ 法律等の命令、処分違反
サ 居宅サービス等(居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、施設サービス、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援(これらに相当するサービスを含む。)をいう。以下同じ。)の不正、不当行為
シ 取消等をしようとするとき前5年以内に居宅サービス等の不正、不当行為をした者があるとき。
(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業(法第115条の16)
ア 欠格事由の該当
同項(1)アのとおり。
イ 従業員について基準に定める員数を満たすことができなくなったとき。
ウ 基準に従って適正な事業の運営をすることができなくなったとき。
エ 義務(人格尊重等)違反
オ 受託した要介護認定調査の結果について虚偽の報告をしたとき。
カ 指定地域密着型介護予防サービス事業費の請求に関し不正があったとき。
キ 帳簿等の書類の提出拒否、又は虚偽の報告をしたとき。
ク 出頭拒否、虚偽答弁や検査を拒否したとき。
ケ 不正の手段により指定を受けたとき。
コ 法律等の命令、処分違反
サ 居宅サービス等の不正、不当行為
シ 取消等をしようとするとき前5年以内に居宅サービス等の不正、不当行為をした者があるとき。
(3) 指定介護予防支援事業(法第115条の25)
ア 欠格事由の該当
同項(1)アのとおり。
イ 従業員について基準に定める員数を満たすことができなくなったとき。
ウ 基準に従って適正な事業の運営をすることができなくなったとき。
エ 義務(人格尊重等)違反
オ 受託した要介護認定調査の結果について虚偽の報告をしたとき。
カ 指定介護予防支援事業費の請求に関し不正があったとき。
キ 帳簿等の書類の提出拒否、又は虚偽の報告をしたとき。
ク 出頭拒否、虚偽答弁や検査を拒否したとき。
ケ 不正の手段により指定を受けたとき。
コ 法律等の命令、処分違反
サ 居宅サービス等の不正、不当行為
シ 取消等をしようとするとき前5年以内に居宅サービス等の不正、不当行為をした者があるとき。
(4) 不正又は不当とは
要綱第3条第1項に規定する「不正」とは架空請求や重複請求等を指し、「著しい不当」とは、制度の目的からみて適当ではなく社会通念上介護サービスとして適正を欠くもの等を指す。
また、人員基準欠如等による必要な減算を行っていない場合の、過誤と不正の判断基準については、
ア 関係書類において事実と異なる内容の報告をし、出勤簿などが事実と異なるもので整理されている。
イ 実態と異なる申請で指定や定員変更を受けている。
などに該当する場合は不正と判断する。
5 行政処分等における聴聞等
(1) 取消し等
行政処分のうち、事業者の指定の取消しを行う場合は聴聞を実施する。
なお、指定、許可の全部若しくは一部の効力を停止する場合は、弁明の機会の付与を行う。
(2) 命令
勧告に従わない場合は弁明の機会の付与を行う。
(3) 勧告
勧告は行政指導であることから、聴聞等の意見陳述の手続きは必要としない。
(4) 聴聞等の通知
聴聞等を行う場合は、相手側が防御の準備を行う上で十分な期間(通常1週間から10日前程度)おいて通知し、不正請求額がある場合はその算定を聴聞等の前に終了するものとする。
なお、処分理由は文書で提示するとともに、相手側から意見書(弁明書)の提出があった場合は、その内容について十分説明を受け、予定している処分の内容が適切か否かの判断を速やかに行う。
(5) 聴聞等の省略
行政手続法では、遵守すべき規範の内容が明らかであり、その違反事実が客観的に確認されるものなどは聴聞等を省略できる場合もある。
(6) 聴聞等の方法
聴聞等に関する取扱いについては、行政手続法など関係法令に基づき行う。
6 行政上の措置の公示等について
(1) 介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の9、法第115条の17及び法第115条の26の規定に基づく許可の取消し等を行った場合は、公示等を行う。
(2) サービス事業者等に対する行政上の措置について、法第78条等の趣旨を踏まえ、以下の内容の公示等行う。
なお、指定取消等に該当する場合に、行政処分の前後に事業の廃止及び辞退をした場合も同様とする。
ア 開設者の名称及び所在地
イ 介護保険施設等の名称及び所在地
ウ サービス種別
エ 指定年月日
オ 事業者番号
カ 指定取消等の年月日
キ 指定取消等の内容及び根拠法令
ク 指定取消等の事由
(3) 勧告を受け期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができるが、公表に当たっては、事前に協議する。
(関係機関との連携)
第5条 指導及び監査にあたっては、要綱第4条のとおり行うものとする。
(告発の検討)
第6条 介護保険制度上の不正等により、当該事業者の告発を検討する事案は、次のいずれかに該当する場合とする。
(1) 監査等の際に、答弁や書類の提出を拒否する等その遂行を著しく妨げた場合
(2) 指定の取消処分に該当する要件を反復して履行する恐れのある場合
(3) その他これに準じると判断される場合
(その他)
第7条 この要領に定めのない事項については別に定めるものとする。
附則
この要領は、公布の日から施行する。
附則(平成29年訓令第1号)
この訓令は、公布の日から施行する。
附則(令和6年訓令第23号)抄
(施行期日)
1 この訓令は、刑法等の一部を改正する法律(令和4年法律第67号)の施行の日から施行する。
