○厚沢部町認知症初期集中支援事業実施要綱
平成30年3月27日
訓令第10号
(目的)
第1条 認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」(以下「支援チーム」という。)を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は厚沢部町とする。
(支援チームの設置)
第3条 支援チームは、厚沢部町地域包括支援センターに設置する。
(認知症初期集中支援チーム員の構成)
第4条 認知症初期集中支援チーム員(以下「チーム員」という。)は、以下の(1)を満たす専門職を2名以上、(2)を満たす専門医1名の計3名以上の専門職とする。
(1)
ア 医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、精神保健福祉士、介護支援専門員又はこれらに準ずる者であり、かつ、認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有すると市町村が認めたもの
イ 認知症ケア又は在宅ケアの実務・相談業務に3年以上携わった者
ウ 国が行う認知症初期集中支援チーム員研修を受講した者又は研修を共有した者
(2)
ア 日本老年精神医学学会若しくは日本認知症学会が認定する専門医
イ 認知症疾患の鑑別診断等における専門医療を主たる業務として5年以上の臨床経験を有する医師
ウ ただし、当分の間、医師であり、今後5年間で認知症サポート医研修を受講する見込みの者又は認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る)も認める。
(チーム員の役割)
第5条 前条第1項第1号を満たす専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価による初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。また、町の地域包括支援センターの職員や保健師、かかりつけ医、認知症サポート医、認知症専門医、介護事業者等との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保する。
(訪問支援対象者)
第6条 訪問支援の対象者は、原則40歳以上であり、在宅で生活し、及び認知症が疑われる者又は認知症の者で次に掲げる事項のいずれかに該当する者とする。
(1) 医療サービス、介護サービスを受けていない者、又は中断している者で以下のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結びついていない者
エ 診断されたが介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス、介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者
(事業内容)
第7条 次に掲げる事業を実施するものとする。
(1) 支援チームに関する普及啓発
地域住民や関係団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行うなど、各地域の実情に応じた取組みを行うものとする。
(2) 認知症初期集中支援の実施
ア 訪問支援対象者の把握
訪問支援対象者の把握は、支援チームが必ず地域包括支援センターを経由して訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮するものとする。チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。
イ 情報の収集並びに観察及び評価
訪問支援対象者のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、現病歴、既往歴、生活情報等に加え、家族の状況等を情報収集すること。
また、信憑性及び妥当性の検証がされた観察票又は評価票を用いて、認知症の包括的観察及び評価を行う。
ウ 初回訪問時の支援
チーム員は訪問支援対象者に対する初回訪問時に、認知症の包括的観察及び評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診、介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポート等を行う。
エ チーム員会議の開催
初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行う。必要に応じて、訪問支援者のかかりつけ医、介護支援専門員、及び関係課職員等の参加も依頼する。
オ 初期集中支援の実施
医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境改善等の支援を行う。
カ 引継後のモニタリング
初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センターの職員や担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引継を行う。また、チーム員会議において、2か月後にサービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。なお、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援内容等を記録した書類は5年間保管しておく。
キ 支援実施中の情報の共有
訪問支援対象者の情報を地域包括支援センター等の関係機関が把握した場合には、支援チーム及び認知症疾患医療センターに情報を提供する等して情報共有を図り、事業実施する。
(3) 認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置
町は認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を設置し、支援チームの設置及び活動状況を検討する。
2 第1項の検討委員会については、厚沢部町地域包括支援センター運営協議会に置くものとする。
(秘密の保持)
第8条 事業に従事する者は、業務上知り得た個人に関する情報その他の秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
(その他)
第9条 この要綱に定めるもののほか、この実施に関し必要な事項は、町長が別に定める
附則
この要綱は、平成30年3月27日から施行する。