Author: (株)ぎょうせい
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(第3号様式)
| 昭和　　　　年　　　　月　　　　日 |
| | 貸付記号番号 | 第　　　　　　　　号 | 浦河町 災害救助資金 | 償還金払込通帳　　浦河町 |
| 殿 |

◎　注意事項
　1　借受人はこの貸付金を他に転貸することができません。
　2　次のことがおきたときは直ちに町長に届け出て下さい。
　　(1)　本人が氏名又は住所を変更したとき。
　　(2)　保証人の住所の移転、又は営業若しくは勤務先の変更その他の重要な異動が生じたとき。
　　(3)　本人又は保証人が火災その他非常災害を受けたとき。
　3　次の1つにあてはまるときは貸付金の全部又は一部を返還していただきます。

(1)　1の条項に違反したとき。
　　(2)　不正の申請によつてこの貸付金を借り受けたとき。
　　(3)　貸付金を借り受けた後、正当な事由なくしてその目的に使用しないとき。
　　(4)　町外に住所を移転したとき。
　4　元利償還金は町長の発行する納額告知書により期日までに納めこの通帳にその旨の記載を受けて下さい。
　5　納付期日までに払込がなければ1日2銭5厘の割合で延滞金を徴収します。

貸付金額 | 円 | | 年月日 納入 | 年 分 | 払込金額 | 摘要 | 扱者印 | | 年月日 納入 | 年 分 | 払込金額 | 摘要 | 扱者印
| | | | | 元金 | 利息 | | | | | | 元金 | 利息 | |
利率 | 年4分 | | | | | | | | | | | | | |

元金償還方法

賦

昭和　年　月より

昭和　年　月まで

4ヶ年間

払込日 | 毎 | | | | | | | | | | | | | |
払込場所 | 浦河町役場 | | | | | | | | | | | | | |
保証人 | 住所 | | | | | | | | | | | | | | |
| 氏名 | | | | | | | | | | | | | | |
備考 | | | | | | | | | | | | | |