Author: (株)ぎょうせい
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(第1号様式)
浦河町災害救助資金借入申込書

※受付月日　月　　日　※受付番号

金額

金　　　　　　　　　　　円也

ふりがな
氏名

印　

年令　　　　才

職業

| 期間 | 年　　　　　ヶ月 | 住所 | 浦河町 | 収入(月平均) | |
| | | | | | 家族収入 |
| 被害の状況 | | | 居住年数　　　　　　　　　　　　年 | | |
| | | | | | 計 | 円
| | | 本籍 | | | |
| | | | | 支出(月平均) | |
| | | 略歴 | | | |
| | | | | | 家計費 |
| | | | | | 計 | 円
| | | 家族 | 続柄 | 氏名 | 年令 | 職業 | 月収 | 資産 | |
| 資産の用途 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | 計 | 円
| | | | | | | | | 負債 | |
| | | | | | | | | | 計 | 円
| | | | | | | | | 参考 |

連帯保証人

(ふりがな)
氏名

印　

年令　　　　　才

職業

種類

業種

資産

万円

主なるもの

| | | | | 負債 | 万円 | 主なるもの
住所 | 浦河町 | | | | | |
| | | 所在 | 電話　　　番 | 所得 | 万円 |
の関係本人と | | | 営業年数 | | | |
| | | | | 備考 |
家族数 | 人 | | | | |
| | | 人数使用 | 人 | |

昭和20年　　月　　日

　　　浦河町長　　　　殿

※参考 |