別記様式第1号(第4条関係)
障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日　

　羽幌町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次の者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び同条第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第7条の15の7第6号に定める障害者・特別障害者として認定くださるよう申請します。

対象者	住所	(電話番号　　　　　―　　　―　　　　　)	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日　　	申請者との続柄	　	
同意	　認定にあたっては、要件確認のため必要に応じて、私の介護保険等の情報を町が調査することに同意します。

対象者氏名　　　　　　　　　　印　　　	

障害事由	要介護認定の状況	　○　未申請・非該当・要支援(1・2)・要介護(1・2・3・4・5)

　○　認定基準日(　　　　　年　　　月　　　日)	
	認知症高齢者の日常生活自立度	　自立　　Ⅰ　　Ⅱa　　Ⅱb　　Ⅲa　　Ⅲb　　Ⅳ　　M	
	障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)	　自立　　J1　　J2　　A1　　A2　　B1　　B2　　C1　　C2